日本著名社會(huì)學(xué)家上野千鶴子教授

　　獨(dú)居者是否可以在人生晚年選擇在家臨終？這是日本著名社會(huì)學(xué)家上野千鶴子教授在她的兩本新書中探討的核心問(wèn)題，通過(guò)思考、閱讀、調(diào)查，與相關(guān)研究者、醫(yī)護(hù)從業(yè)者討論交流，她給出的答案是肯定的：“可以的，完全沒(méi)問(wèn)題。獨(dú)居的障礙雖然很多，但完全可以跨越?！弊鳛橐晃蛔陨聿饺肜夏甑难芯空?，她在不斷變遷的社會(huì)文化、政策制度中，思考著老年生活、臨終方式的可能性。

　　上野千鶴子因其女性主義理論與著作而為中國(guó)的讀者熟知，實(shí)際上老齡化社會(huì)也是她長(zhǎng)期關(guān)注的一個(gè)領(lǐng)域，并取得了豐碩的成果，《在熟悉的家中向世界道別》（譯林出版社）、《一個(gè)人可以在家告別人生嗎？》（北京聯(lián)合出版公司）就是其中新近譯介為中文的兩本。前者是她結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)、社會(huì)調(diào)查及與相關(guān)專家的討論，闡述自己對(duì)獨(dú)自居家臨終的觀點(diǎn)理念，后者則是她與有豐富醫(yī)療工作經(jīng)驗(yàn)的小笠原文雄醫(yī)生的對(duì)話，更進(jìn)一步探討在日本醫(yī)療照護(hù)體系之下居家臨終的可行性。

　　這不僅僅是基于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)而產(chǎn)生的困惑，在當(dāng)前的人口結(jié)構(gòu)背景之下，向社會(huì)拋出這個(gè)問(wèn)題也具有十分重要的意義。日本于20世紀(jì)70年代開(kāi)始步入老齡化社會(huì)，數(shù)據(jù)顯示，2020年，日本65歲以上人口占總?cè)丝诒壤呀?jīng)達(dá)到28.8%，被稱為“超老齡化社會(huì)”，這也意味著隨后即將步入“大規(guī)模去世的社會(huì)”，如何終老成為一項(xiàng)亟待回答的問(wèn)題。盡管中國(guó)與日本在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療護(hù)理體系、社會(huì)保障制度等方面存在許多差異，但兩國(guó)共享著相似的老齡化趨勢(shì)與家庭文化，因此上野教授拋出的問(wèn)題、提出的觀點(diǎn)仍然可以對(duì)我們思考當(dāng)下中國(guó)的養(yǎng)老與臨終問(wèn)題有所啟發(fā)。

　　●何為幸福晚年？

　　日本有著大家庭文化，對(duì)于幸福晚年的認(rèn)知是與家人共同生活、在兒孫的環(huán)繞下辭世，因此輿論普遍對(duì)獨(dú)自生活的老人持同情態(tài)度，關(guān)于“孤獨(dú)死”的憂慮也常見(jiàn)諸媒體討論之中。但上野千鶴子認(rèn)為，老年人與子女分戶，獨(dú)自居住，對(duì)于他們來(lái)說(shuō)也可能是一種更幸福的生活方式。她認(rèn)為，幸福的晚年生活包含三個(gè)要素：第一，在自己熟悉的家中生活；第二，擁有好的人際關(guān)系，這比有錢更加重要；第三，過(guò)著不遷就他人但是同時(shí)又自律的生活。

　　人們的養(yǎng)老觀念已經(jīng)發(fā)生了變化，過(guò)去普遍認(rèn)為“和子女同住是幸福的”，而現(xiàn)在很多人更接受“不住在一起才是明智的”，過(guò)去將獨(dú)居視為“悲慘”，而現(xiàn)在很多人的理念是“獨(dú)居才是快活的”。所謂“孤獨(dú)終老”問(wèn)題的核心不在于獨(dú)自一人生活，而是經(jīng)濟(jì)貧困、缺少社會(huì)聯(lián)系，應(yīng)該將被迫獨(dú)居和主動(dòng)選擇獨(dú)居分開(kāi)討論。特別是對(duì)于經(jīng)濟(jì)狀況較好的老年人來(lái)說(shuō)，獨(dú)自生活可能是他們更偏好的生活方式。

　　總而言之，“單身老人”的形象并不一定是悲慘的，獨(dú)居老人不斷增多也將成為不可回避的趨勢(shì)，不如去了解老年人的實(shí)際愿望，積極思考如何創(chuàng)造更適合獨(dú)居養(yǎng)老的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)。

　　●居家臨終等于“孤獨(dú)死”嗎？

　　“孤獨(dú)死”是近來(lái)日本媒體熱議的一項(xiàng)社會(huì)問(wèn)題，對(duì)此，上野老師發(fā)問(wèn)：“一個(gè)老人獨(dú)自生活，直到最后去世，有什么錯(cuò)嗎？”她綜合各類報(bào)道與統(tǒng)計(jì)中對(duì)孤獨(dú)死問(wèn)題的討論，梳理了定義孤獨(dú)死的要素，一一予以審視：首先，意味著獨(dú)居者在家中過(guò)世。但是由于各個(gè)年齡段單身戶的比例增加，這種情況發(fā)生的可能性必然有增強(qiáng)的趨勢(shì)；其次，死后超過(guò)一定時(shí)間被發(fā)現(xiàn)。對(duì)于時(shí)間的長(zhǎng)短各地規(guī)定不一，但是發(fā)生這樣的情形，最根本的原因不是時(shí)間長(zhǎng)短，而是死者在生前就過(guò)著孤立無(wú)援的生活。居家臨終并不等于孤獨(dú)，也不等于失去與社會(huì)的聯(lián)系，因此關(guān)鍵不是如何“防止孤獨(dú)死”，而是“防止生活孤立無(wú)援”，應(yīng)該討論的是如何為獨(dú)居老人建立社交與照料網(wǎng)絡(luò)。

　　接下來(lái)，上野著重討論了“孤獨(dú)死”的另一個(gè)特征——去世時(shí)無(wú)見(jiàn)證人在場(chǎng)。但是，老年人是否真的都希望在家人的注視下告別人世呢？上野與小笠原醫(yī)生就此進(jìn)行了討論，患者、家屬、醫(yī)護(hù)往往都秉持著“臨終看護(hù)要由家人親自來(lái)執(zhí)行”的理念，但在實(shí)踐中可能會(huì)面臨復(fù)雜的狀況。

　　有時(shí)，臨終家人陪伴未必是老年人的愿望，而是家人的固執(zhí)。小笠原醫(yī)生講述了自己遇到的一個(gè)案例：醫(yī)護(hù)人員秉承著要讓家人見(jiàn)到患者最后一面的理念而采取了維持生命的治療手段，家人趕到醫(yī)院后患者又生存了三周，但最后還是在家人不在時(shí)在痛苦中故去了。這讓小笠原醫(yī)生開(kāi)始思考是否應(yīng)該執(zhí)著于老人臨終時(shí)家人必須在其左右的理念，尤其是為實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)，需要對(duì)患者施以帶來(lái)痛苦的治療方式，且并不一定符合患者本人的意愿。他認(rèn)為，“比起家人，比起常識(shí)，要毫不猶豫地優(yōu)先考慮患者本人的希望與利益”。

　　他經(jīng)歷的另一個(gè)案例中，患者如愿在家中安詳過(guò)世，但他的妻子因未能在場(chǎng)而陷入悔恨情緒，和家人產(chǎn)生沖突，自己的身體也受到影響。在小笠原醫(yī)生的開(kāi)導(dǎo)下，她意識(shí)到她的丈夫是按照自己覺(jué)得幸福的方式離去的，身體狀況隨之好轉(zhuǎn)起來(lái)，和家人的關(guān)系也有所緩和。他們認(rèn)為，離世時(shí)有家人陪伴左右是好的愿望，但是常常無(wú)法實(shí)現(xiàn)，與其執(zhí)著于臨終時(shí)是否有家人陪伴，更應(yīng)該在活著時(shí)維持好的關(guān)系，表達(dá)感激，不留遺憾。

　　相較于“孤獨(dú)死”這個(gè)可能會(huì)引起恐懼感的詞語(yǔ)，上野教授更愿意用“在家獨(dú)自臨終”這個(gè)含義清晰、更為中性的說(shuō)法，并呼吁應(yīng)該將焦點(diǎn)從對(duì)“孤獨(dú)死”的關(guān)注轉(zhuǎn)向?qū)铝o(wú)援的晚年生活的關(guān)注。

　　●認(rèn)知障礙癥的難題

　　老年人的愿望是自己在熟悉的家中生活，但分開(kāi)居住的家人出于擔(dān)心，希望老人進(jìn)入養(yǎng)老院、療養(yǎng)所，那么，是應(yīng)該尊重本人意愿？還是將安全的考慮放在首位？這個(gè)兩難在老年人患上認(rèn)知障礙癥的情形下更為難解。

　　認(rèn)知障礙癥患者失去了自主決定的能力，往往在家人的安排下入住養(yǎng)老院、護(hù)理機(jī)構(gòu)，雖然能夠得到更好的照顧，但是由于機(jī)構(gòu)人手有限，老年人無(wú)法按照自己的意愿出門活動(dòng)，甚至有的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)通過(guò)藥物抑制行為，這些措施都使得他們的生活質(zhì)量受到影響。但另一方面，認(rèn)知障礙者獨(dú)居雖滿足了本人的愿望，精神狀態(tài)可能會(huì)更好，隨之而來(lái)的卻是存在重重風(fēng)險(xiǎn)——缺少社會(huì)交往加重癥狀、不停走動(dòng)導(dǎo)致走失或發(fā)生交通事故、意外摔倒造成骨折、忘記關(guān)火引發(fā)火災(zāi)等。

　　有數(shù)據(jù)預(yù)測(cè)稱，到2025年，日本的認(rèn)知障礙癥患者數(shù)量將達(dá)到700萬(wàn)人，每4到5位老人當(dāng)中就會(huì)有1位患有認(rèn)知障礙。上野認(rèn)為，與其對(duì)認(rèn)知障礙癥恐懼，把所有努力投入在預(yù)防上，更應(yīng)該去努力建設(shè)一個(gè)可以“患上認(rèn)知障礙癥也能放心”的社會(huì)。衰老就像是從健康狀態(tài)逐漸步入“后天殘疾”，那么就像對(duì)于殘疾人融入社會(huì)的理念一樣，我們努力建設(shè)一個(gè)無(wú)論身體是否有殘障都可以舒適生活的社會(huì)環(huán)境，不僅是“即使患上認(rèn)知障礙癥也不要緊”，還要實(shí)現(xiàn)“患上認(rèn)知障礙癥后依然美好”的社會(huì)，更進(jìn)一步邁向“對(duì)認(rèn)知障礙癥胸有成竹”的社會(huì)。上野老師俏皮地寫道：“這最好在我患上認(rèn)知障礙癥之前就能實(shí)現(xiàn)?！?/p>

　　●構(gòu)建居家支持體系

　　兩本書中還討論了讓居家臨終成為可能的一項(xiàng)重要制度，即日本的護(hù)理保險(xiǎn)，該制度從2000年正式實(shí)施起已經(jīng)有20多年，建立起了護(hù)理服務(wù)的市場(chǎng)，培養(yǎng)了相關(guān)的專業(yè)人才，積累了許多經(jīng)驗(yàn)。護(hù)理保險(xiǎn)采用個(gè)人繳納保險(xiǎn)費(fèi)和稅收支出結(jié)合的形式，護(hù)理服務(wù)由專門的服務(wù)商提供，其中一項(xiàng)便是居家護(hù)理服務(wù)，專業(yè)人員可以上門提供身體護(hù)理和家務(wù)援助。老年人需要進(jìn)行護(hù)理等級(jí)認(rèn)定，按照其日常生活能力認(rèn)定為相應(yīng)的1至5等級(jí)，確定能夠使用的護(hù)理保險(xiǎn)的上限，超過(guò)的部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)。在護(hù)理社會(huì)化的實(shí)踐之下，居家護(hù)理服務(wù)從一開(kāi)始面臨著對(duì)陌生人到家中服務(wù)的質(zhì)疑和抵觸，需要公務(wù)員挨家挨戶訪問(wèn)、挖掘用戶，到很快就需要修訂政策來(lái)抑制使用，“護(hù)理不僅僅是家庭責(zé)任”的觀念得到了更廣泛的接納。

　　上野認(rèn)為護(hù)理保險(xiǎn)制度也帶來(lái)了護(hù)理工作的有償化與專業(yè)化，原先在家中由女性承擔(dān)的“三無(wú)勞動(dòng)”（無(wú)人感恩、無(wú)人認(rèn)可、無(wú)等價(jià)報(bào)酬）變得可見(jiàn)，讓人們意識(shí)到這是需要支付相應(yīng)報(bào)酬的辛苦付出。護(hù)理工作者需要經(jīng)歷培訓(xùn)、取得相應(yīng)資格方能從業(yè)，這也打破了將家務(wù)與護(hù)理視為女性“天然勝任”的刻板印象，有助于消除人們對(duì)于照護(hù)工作低技能的偏見(jiàn)，提高了護(hù)理從業(yè)者的薪資和社會(huì)地位。

　　當(dāng)然，上野也分析了日本護(hù)理保險(xiǎn)存在的種種局限和問(wèn)題，比如缺少對(duì)貧困群體的幫助、制度的改革為用戶使用施加了更多限制等。但她認(rèn)為，這樣一項(xiàng)制度是護(hù)理社會(huì)化的重要一步，在家庭護(hù)理能力衰落的背景之下，對(duì)于老年人及其家庭是非常有益的政策，尤其是切實(shí)地幫助到了獨(dú)居的老人。因此，她發(fā)出“不許護(hù)理保險(xiǎn)開(kāi)倒車”的倡議。

　　宏觀的政策制度之外，小笠原醫(yī)生指出，來(lái)自專業(yè)的居家臨終關(guān)懷姑息治療團(tuán)隊(duì)提供的支持與服務(wù)，對(duì)于實(shí)現(xiàn)老年人居家臨終的愿望非常重要，這也是他致力于實(shí)踐與推廣的領(lǐng)域。這個(gè)團(tuán)隊(duì)里包含了牙醫(yī)、藥劑師、護(hù)士、專業(yè)護(hù)理人員、護(hù)工等多種職業(yè)，他們根據(jù)患者需要，共同合作進(jìn)行居家醫(yī)療。服務(wù)包括三個(gè)方面，首先是以預(yù)防和控制病情為目標(biāo)定期到家中訪診，其次是進(jìn)行姑息治療，施以減輕痛苦的舒緩治療以及提供心理支持的療護(hù)服務(wù)，第三是納入生命與臨終關(guān)懷的哲學(xué)理念。

　　不只是專業(yè)人士，老年人在社區(qū)當(dāng)中也能夠得到來(lái)自友鄰的關(guān)懷和幫助，朋友、附近的居民、志愿者、郵遞員都可以發(fā)揮看護(hù)的作用。比如有牛奶配送員發(fā)現(xiàn)信箱堆積了許多報(bào)紙，及時(shí)報(bào)警，從而避免了一起孤獨(dú)死事件的發(fā)生。有了專業(yè)護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊(duì)、社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，獨(dú)居者就并不是“孤獨(dú)而死”。

　　“衰老是任何人都避免不了的。死亡的概率是100%?！背淆g化社會(huì)意味著“緩慢地死亡”，上野老師將迎接死亡比作慢慢地走一段下坡路，在當(dāng)前的社會(huì)經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療水平下，大多數(shù)人是漸漸衰老，很長(zhǎng)一段時(shí)間需要依賴他人護(hù)理。

　　從兩本書中，我們得到的啟示是，比起“孤獨(dú)死”的負(fù)面刻板印象，更應(yīng)該了解、尊重老年人自己的意愿。要實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)還需要很多努力，我們可以以此為出發(fā)點(diǎn)，重新思考關(guān)于養(yǎng)老與臨終的理念以及如何構(gòu)建相應(yīng)的制度與支持體系。就像上野千鶴子所呼吁的那樣：建設(shè)一個(gè)需要護(hù)理也能讓人感到安心的社會(huì)。

　　來(lái)源：北京晚報(bào)  作者 陳玉佩

　　流程編輯：u030