在影像報(bào)告、血液報(bào)告等悉數(shù)就位的情況下，腫瘤科醫(yī)生總要等到“他”——那一紙病理報(bào)告，才開具治療方案。病理診斷被譽(yù)為疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。病理醫(yī)生在顯微鏡下觀察人體組織和/或細(xì)胞的細(xì)微變化，并結(jié)合輔助檢測(cè)手段（免疫組織化學(xué)和分子檢測(cè)等）做出疾病的最終診斷，幫助臨床醫(yī)生制定針對(duì)性的治療方案，為治療提供參考依據(jù)，因此病理醫(yī)生也被稱為“臨床醫(yī)生的醫(yī)生”。

　　腫瘤科醫(yī)生開具治療方案前，單憑影像報(bào)告、血液報(bào)告為何不能盡早開具治療方案？

　　腫瘤科醫(yī)生確定治療方案前需要綜合分析腫瘤性質(zhì)、腫瘤類型、腫瘤分期等臨床指標(biāo)，其中腫瘤分期又由腫瘤大小或浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等參數(shù)確定。這些與治療方案相關(guān)的重要信息大部分只能在一份準(zhǔn)確的病理報(bào)告中找到答案，因此腫瘤醫(yī)生通常會(huì)等待病理報(bào)告簽發(fā)后才會(huì)開具治療方案。影像報(bào)告、血液報(bào)告雖可為確定腫瘤的性質(zhì)、類型和分期提供一定的參考，但其無法精準(zhǔn)評(píng)估腫瘤有無浸潤及浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況和陽性淋巴結(jié)數(shù)目等，腫瘤醫(yī)生也無法依據(jù)這些不確定和不完善的信息開具規(guī)范的治療方案。例如，體檢時(shí)影像學(xué)報(bào)告提示肺部存在“陰影或占位”或血液報(bào)告顯示某項(xiàng)腫瘤指標(biāo)偏高，但僅憑這兩個(gè)報(bào)告，腫瘤醫(yī)生是很難準(zhǔn)確判斷肺部陰影或占位的良惡性及具體的類型，也無法制定合理的治療方案。

　　除了診斷疾病良惡性之外，病理報(bào)告還會(huì)蘊(yùn)藏哪些重要信息，這些信息又與腫瘤治療方案制定有哪些密不可分的關(guān)系？

　　一份完整準(zhǔn)確的病理報(bào)告一般包括腫瘤性質(zhì)、腫瘤類型、腫瘤大小、分化程度、有無浸潤及浸潤深度、有無脈管侵犯、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目、切緣情況及有無累及周圍臟器等，這些信息是確定腫瘤分期和制定治療方案的重要參考依據(jù)。以腸癌為例，如病理報(bào)告為腺癌，浸潤黏膜下層，無淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，則腫瘤TNM分期為T1N0M0（I期），為腸癌早期，患者手術(shù)后不需要輔助治療；如病理報(bào)告為腺癌，浸潤漿膜下層，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目為8枚，肝臟見癌轉(zhuǎn)移，則腫瘤TNM分期為T3N2bM1（IV期），為腸癌晚期，患者手術(shù)后需要輔助放化療等。另外，如乳腺原位癌是非常早期的非浸潤性癌，幾乎不發(fā)生淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，以局部手術(shù)治療為主，不需要化療；而乳腺浸潤性癌，有可能發(fā)生淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，不僅僅需要手術(shù)治療，還需要內(nèi)分泌治療或靶向治療等多學(xué)科綜合治療。

　　病理診斷中，免疫組化的報(bào)告為何等待的時(shí)間比較長，它的結(jié)果對(duì)于治療有何意義？

　　一紙病理報(bào)告的出爐包括信息錄入、樣本接收、取材、前處理、包埋、切片、HE染色、免疫組化染色、出片、閱片、診斷、歸檔、發(fā)送報(bào)告等環(huán)節(jié)。一些疑難病例往往需要加做免疫組化檢測(cè)。免疫組化的檢測(cè)過程極為復(fù)雜，步驟繁多，包括切白片、烤片、脫蠟、水化、抗原修復(fù)、滴加一抗二抗及孵育、顯色、復(fù)染、脫水和封片等十幾道工序，光是制作過程就需要1-2天，完成后還需要病理醫(yī)生進(jìn)行判讀分析，并結(jié)合鏡下形態(tài)及其他臨床資料做出最終診斷。少數(shù)棘手的病例甚至還需要多位病理醫(yī)生共同閱片討論或進(jìn)一步加做分子檢測(cè)才能確診。因此，加做免疫組化項(xiàng)目的病理報(bào)告時(shí)間一般比較長，往往需要3-5個(gè)工作日，有的甚至需要更長的時(shí)間。免疫組化檢測(cè)可輔助判斷腫瘤來源、分化方向、組織學(xué)類型和分子亞型等，對(duì)疑難病例確診及腫瘤的分子分型具有重要的參考價(jià)值，有時(shí)還和治療方案的選擇息息相關(guān)。以乳腺浸潤性癌為例，通過免疫組化檢測(cè)可確定其分子亞型，如ER和PR陰性，HER2陽性，則為HER2過表達(dá)型，治療上除采取手術(shù)和化療外，還可選擇赫賽汀等的靶向治療。

　　近年來，隨著檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展和檢測(cè)水平的提高，分子檢測(cè)在病理診斷中的地位日益突出，已成為腫瘤病理診斷的“利器”。目前，病理診斷中常用的分子檢測(cè)技術(shù)包括熒光原位雜交（FISH）、一代測(cè)序和二代測(cè)序（NGS）等，已廣泛應(yīng)用于乳腺癌、肺癌、結(jié)直腸癌、子宮內(nèi)膜癌和軟組織肉瘤等多個(gè)瘤種的臨床診治。這些檢測(cè)方法的操作過程復(fù)雜，結(jié)果分析耗時(shí)長，因此出具分子病理報(bào)告的時(shí)間也會(huì)比較長，大概需要1-4周（不同檢測(cè)平臺(tái)耗時(shí)不同）。分子檢測(cè)在疑難病例診斷、腫瘤分子分型、治療靶點(diǎn)篩選和遺傳性疾病篩查中起著至關(guān)重要的作用，可為患者提供更為精確的診斷手段和更多的治療選擇。以肺癌為例，肺腺癌行EGFR基因突變檢測(cè)，可確定患者能否接受EGFR抑制劑治療及治療的敏感性。如存在EGFR基因19號(hào)外顯子缺失突變或21號(hào)外顯子L858R突變，則提示對(duì)一代EGFR抑制劑敏感；如存在20號(hào)外顯子T790M突變，則提示對(duì)一代EGFR抑制劑耐藥。

　　喻林（副主任醫(yī)師） 王堅(jiān)（主任醫(yī)師）（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科）