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01

Q

為什么要建立職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制？

A

職工醫(yī)保從1998年開(kāi)始建立，實(shí)行的是社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式，統(tǒng)籌基金保障住院和門(mén)診大病，個(gè)人賬戶保障門(mén)診小病和藥品的費(fèi)用支出。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，個(gè)人賬戶的局限性也逐步凸顯，由于是個(gè)人積累式的，所以健康人群和非健康人群的個(gè)人賬戶積累差距很大，家庭成員之間也不能共用，有病的不夠用，沒(méi)病的不能用。另一方面存在不法分子欺詐騙保的現(xiàn)象。這次改革的核心就是從原來(lái)參保職工門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人積累式保障模式向基金共濟(jì)式保障模式轉(zhuǎn)變。

02

Q

建立職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)的依據(jù)是什么？

A

《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）明確提出：逐步將門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，建立健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制。

《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)），對(duì)建立職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制進(jìn)行了明確安排。

一是增強(qiáng)門(mén)診共濟(jì)保障功能。建立完善職工醫(yī)保普通門(mén)診費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制，逐步將多發(fā)病、常見(jiàn)病的普通門(mén)診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門(mén)診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步，待遇支付可適當(dāng)向退休人員傾斜。

二是改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。

在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；

退休人員個(gè)人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本意見(jiàn)實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。

三是規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍。

個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。

可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

探索個(gè)人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。

03

Q

“共濟(jì)”指的是什么？

A

職工醫(yī)保基金分兩大塊：一是統(tǒng)籌基金，就是大池子；二是個(gè)人賬戶。這次改革是兩個(gè)共濟(jì)，一個(gè)大共濟(jì)，一個(gè)小共濟(jì)。

大共濟(jì)就是建立門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，在全體參保人群范圍內(nèi)實(shí)行共濟(jì)保障；

小共濟(jì)就是實(shí)施個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)，在家庭成員間實(shí)施共濟(jì)保障。

04

Q

改革后對(duì)門(mén)診報(bào)銷有什么影響？

A

此次改革核心是將普通門(mén)診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷：

一是建立普通門(mén)診統(tǒng)籌。將門(mén)診多發(fā)病、常見(jiàn)病納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到50%以上。這些費(fèi)用原來(lái)是靠個(gè)人賬戶解決的。

二是擴(kuò)大門(mén)診慢特病保障范圍。全省統(tǒng)一將費(fèi)用高、治療周期長(zhǎng)的惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析等45個(gè)病種納入職工門(mén)診慢特病保障范圍，門(mén)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到70%以上。原來(lái)全省各統(tǒng)籌地區(qū)平均為29個(gè)病種。

三是實(shí)行個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)。個(gè)人賬戶除可以用于支付本人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，也可以用于支付其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；同時(shí)，還可用于本人及其配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。原來(lái)個(gè)人賬戶只能用于本人自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用或個(gè)人繳費(fèi)。

05

Q

我省職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌的具體待遇是什么？

A

（一）起付標(biāo)準(zhǔn)：參保職工在三類收費(fèi)價(jià)格及以下收費(fèi)類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二類收費(fèi)價(jià)格醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一類收費(fèi)價(jià)格醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，門(mén)診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)分別為30元/次、50元/次、80元/次。 

（二）年度支付限額：在一個(gè)自然年度內(nèi)，在職職工年度最高支付限額為1800元、退休職工2000元。支付限額不結(jié)轉(zhuǎn)、不累加到次年度。

（三）支付比例：

在一類收費(fèi)價(jià)格定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)診費(fèi)用，在職職工統(tǒng)籌基金支付50%，退休職工統(tǒng)籌基金支付55%；

在二類收費(fèi)價(jià)格定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)診費(fèi)用，在職職工統(tǒng)籌基金支付55%，退休職工統(tǒng)籌基金支付60%；

在三類收費(fèi)價(jià)格及以下收費(fèi)類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)診費(fèi)用，在職職工統(tǒng)籌基金支付60%，退休職工統(tǒng)籌基金支付65%。

06

Q

我的職工醫(yī)?？梢越o家里人用嗎？怎么用？

A

（一）家庭共濟(jì)是對(duì)個(gè)人賬戶而言的，不是指統(tǒng)籌共濟(jì)的大池子。個(gè)人賬戶實(shí)行家庭共濟(jì)使職工個(gè)人賬戶的使用范圍拓展了：

一是原來(lái)只能本人用，現(xiàn)在由本人及配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用，可以由個(gè)人賬戶支付；

二是在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥時(shí)，原來(lái)只能個(gè)人用的，現(xiàn)在在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥、購(gòu)買醫(yī)療器械、購(gòu)買醫(yī)用耗材，都可以用家庭成員職工醫(yī)保個(gè)人賬戶支付；

三是可以用于本人及其配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。

（二）統(tǒng)籌基金報(bào)銷之后的個(gè)人自付費(fèi)用，可以通過(guò)本人現(xiàn)金支付，也可以通過(guò)個(gè)人賬戶支付，個(gè)人賬戶支付的時(shí)候，不僅可以支付本人的費(fèi)用，也可以支付家庭成員的費(fèi)用。

一是授權(quán)人個(gè)人賬戶余額超過(guò)1000元以上的部分可作為共濟(jì)基金，供被授權(quán)人使用。

二是授權(quán)人可對(duì)不同的被授權(quán)人設(shè)置不同的支付額度/次。

三是被授權(quán)人需憑借授權(quán)人社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用共濟(jì)資金。 

07

Q

改革后個(gè)人賬戶有什么變化？

A

一是改革計(jì)入辦法。

在職職工個(gè)人繳費(fèi)部分仍然計(jì)入本人個(gè)人賬戶，按照本人繳費(fèi)基數(shù)的2%計(jì)入個(gè)人賬戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；

退休人員因?yàn)閭€(gè)人不繳費(fèi)，個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，額度是按照改革當(dāng)年全省基本養(yǎng)老金平均水平的2%；

二是適當(dāng)拓寬使用范圍，允許家庭成員相互共濟(jì)使用個(gè)人賬戶，用于支付家庭成員（子女、配偶和父母）個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)，家庭成員參加居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)，家庭成員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)療耗材的費(fèi)用；

三是健全完善個(gè)人賬戶使用管理辦法，個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等費(fèi)用，同時(shí)嚴(yán)厲打擊欺詐騙保。

08

Q

改革后個(gè)人賬戶的錢(qián)會(huì)減少嗎？會(huì)影響待遇嗎？

A

改革后，從當(dāng)期看，大部分參保職工的個(gè)人賬戶劃入會(huì)減少；從長(zhǎng)期看，所有參保職工都增加了此前沒(méi)有的普通門(mén)診待遇，特別是患病群眾和老年人受益更多。相當(dāng)于用個(gè)人賬戶減少劃入的錢(qián)為參保職工增加了普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇，最終受益的還是參保職工自己。

一是共濟(jì)保障。改革后統(tǒng)籌基金的規(guī)模更大，對(duì)參保職工的支付能力更強(qiáng)，對(duì)病種的保障更全。

二是代際轉(zhuǎn)移。年輕的時(shí)候沒(méi)病，到老年的時(shí)候用，但是靠個(gè)人積累是有限的，社會(huì)積累就可以更大范圍地滿足大家的治療需求。

三是基金效能。醫(yī)保部門(mén)拿這筆錢(qián)不僅是給參保人買單，還要去跟醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行博弈，跟藥企博弈，提升醫(yī)?；鸬墓芾砜?jī)效。

總之，個(gè)人賬戶的權(quán)益沒(méi)有被侵蝕，積累照樣歸自己使用；新的制度功能轉(zhuǎn)換，達(dá)到了共濟(jì)保障、代際保障、提升管理效能的制度結(jié)果。

09

Q

建立門(mén)診共濟(jì)機(jī)制對(duì)老年人有哪些保障？

A

我省在健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制時(shí)，普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇支付向退休人員適當(dāng)傾斜，年度支付限額比在職職工高200元，報(bào)銷比例高5個(gè)百分點(diǎn)；進(jìn)一步增加納入門(mén)診慢特病病種，老年人受益程度會(huì)更大，受益面會(huì)更廣。

同時(shí)，參加職工醫(yī)保的子女們的個(gè)人賬戶也可以給自己的父母使用。